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　　3 討 論

　　ESWL作為尿路結石的常規治療方式已經得到國際公認，是目前治療輸尿管結石的一種非手術、微創和侵襲性最小的方法[2]。因ESWL操作簡單、費用經濟,仍有不少患者或醫療單位作為治療上尿路結石的首選方法,但對于較大的腎結石,單作ESWL 治療容易發生輸尿管石街,造成上尿路梗阻及腎功能損害。我們認為,輸尿管石街的處理原則和目標是: ①盡快解除梗阻,保護腎臟功能; ②盡可能去除結石。

　　氣壓彈道碎石采用機械能,不產熱,無熱損傷,對黏膜損傷輕微,但遇硬度太大結石，難以粉碎，術中粉碎時間延長，在碎石過程中可能發生結石的遷移[3]，在治療中下段輸尿管結石時，容易使結石回沖至上段輸尿管或腎內，使手術失去目標，且其僅能在硬性輸尿管鏡下進行，所以對上段輸尿管結石及腎結石幾乎無能為力。鈥激光可以通過膀胱鏡、輸尿管鏡及經皮腎鏡直接碎石，不會造成組織損傷。鈥激光的光纖很細,碎石時形成的顆粒小,碎石過程中結石很少跑動，回沖率非常低，一般不易引起結石移位[4];而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過硬性輸尿管鏡導入，還可以通過軟性輸尿管鏡導入進行碎石。所以，它對任何部位的輸尿管結石、腎結石均可進行有效治療。

　　鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產生的脈沖式激光，所產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光在人體軟組織的穿透深度僅為0.4mm，碎石同時可處理輸尿管狹窄、息肉。所以只要是在直視下碎石，一般不會發生輸尿管穿孔，輸尿管黏膜損傷輕微，術后不會因為疤痕形成而導致輸尿管狹窄。

　　鈥激光處理輸尿管石街應注意幾點問題：①順利插入輸尿管鏡至石街部位是成功的關鍵，遇到輸尿管狹窄合并息肉者，切勿強行進鏡以免引起輸尿管穿孔，通過切割或汽化,輸尿管鏡一般均能成功進入。②碎石過程中保持視野清楚，直視下從結石邊緣逐漸碎石，所擊碎形成的碎石顆粒往往小于2mm,甚至呈粉末狀,有利于術后結石迅速排空。③在碎石過程中判斷已接近石街上端時,應將鈥激光功率調低，應用低能量、低頻率(0.5～1.0J/5～10Hz)。④盡量保持患者頭高腳低位，減慢碎石過程中沖洗液的流速,必要時停止沖洗,利用腎輸尿管積水的壓力保持視野的清晰來碎石,從而盡量降低結石移入腎內的發生率。⑤碎石過程中光纖只要距離輸尿管壁1mm以上，一般不會引起穿孔。⑥采用常規留置雙J 管內引流，促進小的結石排出，確保腎臟引流，支撐輸尿管，避免狹窄。

　　有研究顯示行輸尿管鏡檢查術時，輸尿管上皮撕裂損傷為最常見的并發癥，發生率約為9%～11%，如設備故障導致輸尿管鏡嵌頓則可導致泌尿系出血，手術失敗而出現輸尿管穿孔、狹窄的機率<1%[5]。有專業培訓經驗的外科醫生，只要操作得當即不會對輸尿管黏膜造成嚴重損傷。雖然鈥激光治療的醫療費用較高，但其操作安全方便,患者創傷小，術后恢復快，避免開放手術創傷;可粉碎各種成分和密度的結石, 處理輸尿管中下段結石及長期滯留的黏膜包裹性結石尤其石街效果確切, 是PL不可比擬的[6]。因此，LL是治療ESWL 術后輸尿管石街的首選方法。